子宫内膜异位症是指子宫内膜基质或腺体出现在子宫内膜以外的位置。正常情况下，子宫内膜细胞仅存在于子宫腔的内膜层，并在每个月经周期中增厚和脱落。子宫内膜异位症的确切病因较为复杂，但目前主要有三种理论。
第一种认为其部分原因是逆行性月经，即月经血通过输卵管反流至盆腔，使子宫内膜腺体和基质附着在腹膜上。
第二种理论认为远处病灶可能通过血液或淋巴途径播散形成。
第三种是体腔上皮化生理论，认为脏层和壁层腹膜的细胞可发生化生，转变为内膜异位病灶。
子宫内膜异位症常见于生育年龄的女性，尤其是有慢性疼痛和不孕病史的患者。
当患者主诉提示可能患有子宫内膜异位症时，评估的第一步是进行有针对性的病史采集和体格检查，同时进行盆腔超声检查。患者可能会主诉慢性盆腔疼痛、痛经（即月经期腹痛）、月经过多、性交疼痛、月经期间腰背痛，以及与肠胃或泌尿有关的症状，如腹泻和排尿疼痛。
其他常见的病史线索包括不孕以及家族中患有子宫内膜异位症的病史。事实上，如果直系亲属中有人患有子宫内膜异位症，患者自身患病风险将增加近7到10倍。此外，子宫内膜异位症的风险因素还包括初潮年龄早（尤其在11岁以前出现）、月经周期较短（通常少于27天）以及月经量多、持续时间长等。
这里有一个临床要点！一定要排除性传播感染，比如淋病或沙眼衣原体感染，因为它们可能导致慢性盆腔炎，从而引发慢性盆腔疼痛。
在体格检查方面，提示子宫内膜异位症的体征包括腹部或盆腔压痛、子宫骶韧带结节，以及偶尔可触及附件区肿块。
还有一个临床要点！宫骶韧带是连接子宫与骶骨的厚实纤维支持结构。当子宫内膜组织在这些部位生长并植入时，可能形成结节或肿块，在体格检查时可触及。这些体征常提示存在深部浸润型子宫内膜异位症。
好，我们回到诊断部分。超声检查可以增强你对子宫内膜异位症的怀疑，同时也有助于排除其他导致慢性盆腔疼痛或不孕的原因。典型的超声表现包括盆腔或附件区肿块，如卵巢子宫内膜异位囊肿或深部浸润型子宫内膜异位症。内膜异位囊肿通常表现为内部回声均一、低强度的囊性病变，与陈旧性积血相符。
需要注意的是，在某些情况下，超声检查可能无法发现明显的结构异常。事实上，在绝大多数情况下，超声检查是正常的。但这并不能排除子宫内膜异位症的可能性。超声的作用主要是用于识别可能的其他盆腔疼痛原因，而不是依赖某一个特异性的超声征象来确诊子宫内膜异位症。
因此，如果患者有阳性的病史和体格检查表现，再加上是否存在典型影像学发现，你就应该高度怀疑子宫内膜异位症。https://wxa.wxs.qq.com/tmpl/mw/base_tmpl.html
这里有一个临床要点！大多数子宫内膜异位症的诊断是基于临床发现，包括病史、体格检查，可能再结合超声检查结果做出的。
子宫内膜异位症的明确诊断需要通过腹腔镜手术，对可疑病灶进行活检，并在组织学上确认存在子宫内膜腺体和间质。尽管如此，腹腔镜检查通常保留用于两种情况：一是主诉为不孕的患者，二是经过药物治疗无效的患者。事实上，治疗不应因等待手术而延迟，即便没有正式活检，也可以按子宫内膜异位症进行治疗。
现在我们已经确诊了子宫内膜异位症，接下来我们来讨论治疗方案。治疗方案应根据患者的个人目标进行调整，因此首先要评估她是否希望怀孕。
如果患者希望立即怀孕，那么治疗应优先缓解疼痛，可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）止痛。此外，可以考虑进行盆底肌物理治疗，这有助于治疗盆底功能障碍并增强盆底肌肉力量。同时，还应进行不孕症评估，以识别并处理影响受孕能力的因素。最后，可以考虑进行腹腔镜检查，这不仅可以通过活检确认诊断，还可以切除疑似的子宫内膜异位病灶。
这里有几个临床要点值得注意！在对子宫内膜异位囊肿进行手术治疗时，切除囊肿囊壁优于单纯引流或电灼，因为后者复发的风险较高。另外，如果患者接受过一次针对子宫内膜异位症相关不孕的手术但未成功，下一步应选择体外受精（IVF），而不是再次手术。
现在注意力回到你的患者身上，无论她是否计划未来怀孕，都有多种治疗方案可供选择。如果她表达了未来有怀孕的意愿，或明确表示不希望怀孕，都可以考虑相关治疗措施。首先，建议所有患者接受盆底肌物理治疗，以处理可能并存的盆底功能障碍。
子宫内膜异位症的首选治疗方法是药物治疗。和希望立即受孕的患者一样，治疗应从使用非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛开始。此外，建议开始使用复方口服避孕药（OCP）。在此基础上，延长周期的口服避孕药可能对缓解因撤药性出血带来的疼痛更有效。
接下来要评估患者对治疗的反应。如果反应良好，且患者对当前治疗方案满意，那么可以继续常规随访，以监测病情进展并确保持续的健康状态。然而，如果患者仍有症状，且对初步治疗反应不佳，则需要考虑其他治疗选择，包括其他药物疗法或手术治疗。
在药物治疗方面，GnRH激动剂是继 OCP（口服避孕药）之后的二线治疗选择。一般来说，这类药物通常用于短期治疗，常作为等待更明确手术干预期间的过渡疗法。在使用前，务必告知患者GnRH 激动剂的常见副作用，包括阴道干涩、潮热以及骨质流失。此外，为了防止永久性骨质流失，建议同时使用“加回治疗”（add-back therapy），即与黄体酮类药物（如炔诺酮）联合使用。不幸的是，一旦停止使用GnRH 激动剂，患者的症状通常会再次出现。
另一种治疗选择是使用 GnRH拮抗剂。这些药物通常与小剂量的雌激素和孕激素联用，以缓解常见副作用，如阴道干涩和潮热。此外，GnRH拮抗剂可以使用最长达两年，但与GnRH激动剂类似，一旦停药，症状通常也会再次出现。需要注意的是，GnRH激动剂和拮抗剂都不是避孕药，因此必须与患者讨论生育计划，并在需要时开具适当的避孕方法。https://wxa.wxs.qq.com/tmpl/mw/base_tmpl.html
其他治疗选择包括孕激素类药物，例如醋酸甲羟孕酮（medroxyprogesterone acetate），其在缓解疼痛方面已被证实与 GnRH 激动剂疗效相当，但骨质流失风险显著较低。
此外，还有其他药物选择，例如达那唑，这是一种雄激素类药物，也可用于治疗子宫内膜异位症。然而，由于其副作用较多，包括痤疮、多毛、肌肉疼痛等，限制了其在临床上的广泛应用。
换个话题，外科治疗方面包括腹腔镜检查，这既可用于诊断，也可进行治疗，通过激光汽化、电灼消融或手术切除来移除病灶。
诊断可以通过对可疑区域进行活检来确诊，同时移除子宫内膜异位病灶通常与可以缓解疼痛。
这里有一个临床要点！在腹腔镜下，子宫内膜异位病灶的外观差异很大。有些病灶呈“火药烧灼”状，或呈黑蓝色，也可能呈红色甚至透明。需要记住的是，患者的疼痛程度可能与腹腔镜下所见并不一致。疼痛的程度更多地反映了病灶侵入的深度，而非病灶的数量。
回到治疗策略，如果患者对现有治疗反应仍然不理想，可以考虑其他选项。在药物治疗方面，对于那些经标准药物和手术治疗后仍持续慢性疼痛的患者，可以尝试芳香化酶抑制剂，如阿那曲唑（anastrozole）和来曲唑（letrozole）。这类药物通常与孕激素或复合口服避孕药联合使用，以减少促卵泡激素（FSH）的释放，从而避免持续的卵巢刺激。
对于没有生育计划且治疗反应依旧不佳的患者，可考虑进行子宫切除术合并双侧输卵管卵巢切除术，这是一种根治性治疗方式。然而，术后将进入外科绝经状态，因此在决定手术前，必须与患者充分讨论手术绝经的风险与获益，进行“共同决策”。
如果患者的卵巢功能正常，也可以选择保留卵巢，仅切除子宫并清除子宫内膜异位灶。这种方式有助于缓解症状，同时避免因卵巢切除而引起的早发绝经及相关并发症。
